Olycksutredningen visade brister i Talvivaara Sotkamo Oy:s hantering av processäkerheten

19.6.2012 Pressmeddelande

Den sannolika tekniska orsaken till olyckan på Talvivaara Sotkamo Oy:s fabriksområde som ledde till en anställds död är en reaktion som orsakades av kalkstensslam som pumpats till en upplagscistern för förneutralisering och hade till följd att koldioxid och svavelväte läckte ut på fabriksområdet. Vid Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) nyligen slutförda olycksutredning upptäcktes flera säkerhetsbrister.

 

En anställd vid Talvivaara Sotkamo Oy dog på fabriksområdets gård 15.3.2012 i samband med en provtagningsrunda. Dödsorsaken konstaterades vara höga koncentrationer av svavelväte. Vid utredningen framkom det att en ventil på kalkstensslamlinjen hade blivit öppen i fabrikshallen på olycksdagens morgon. Slam som rann ut via den öppna ventilen hamnade i golvbrunnen, från vilken en pump som startar automatiskt pumpade slammet vidare till en upplagringscistern för förneutralisering utomhus. Reaktionen mellan lösningen i upplagscisternen och kalkstensslammet gav upphov till en stor mängd koldioxid, som när den läckte ut ur cisternen även hade till följd att svavelväte i cisternens gaskammare läckte ut. Eftersom vädret var lugnt förblev svavelvätekoncentrationerna höga, och den anställda som gjorde sin provtagningsrunda utan andningsskydd och gasmätare miste livet. Vid riskbedömningar hade pumpningen av kalkstensslam från golvbrunnen till upplagscisternen inte identifierats som en riskfaktor.

 

Vid utredningen fäste utredningsgruppen även uppmärksamhet vid andra utsläppskällor, som gjort att personalen redan tidigare uppmätt förhöjda koncentrationer av svavelväte på området. Därtill konstaterades brister i underhållet och planeringen av processanläggningen. Organisationens hantering av farliga situationer och information om dem var inte på en tillräcklig nivå. Flera av bristerna som konstaterades vid utredningen har redan åtgärdats.

 

Redan i april strax efter olyckan ålade Tukes Talvivaara Sotkamo Oy att utföra korrigerande åtgärder innan verksamheten fick återupptas efter driftsstoppet.

Utredningsgruppen föreslår följande åtgärder för att undvika motsvarande olyckor:

 

Processäkerhetsrisker och hantering av dem

  • Det är viktigt att inse processäkerhetens betydelse, eftersom den är en kärnfråga för en störningsfri produktion och förebyggande av storolyckor.
  • Risker i samband med ny teknik ska identifieras på förhand med hjälp av bästa möjliga expertis och systematisk riskbedömning.
  • Processplanerarna och drifts- och underhållspersonalen ska tas med i riskbedömningen.
  • Underhållet av säkerhetskritisk utrustning ska inkluderas i det förebyggande underhållet.
  • Driftsstörningarnas betydelse för säkerheten ska bedömas och orsakerna till driftsstörningar ska utredas grundligt.

 

Säkerhetsansvar och information

  • Ledningen borde ha en klar inställning till säkerhetsfrågor. Förutom instruktioner är det även viktigt att övervaka verksamheten, lyssna på personalen och föregå med gott exempel. Ledningen ska delta i behandlingen av frågor som är viktiga med tanke på säkerheten.
  • Säkerhetsansvaret får inte separeras från driftsorganisationen. Utvecklingen av processäkerheten förutsätter kännedom om produktionstekniken och riskerna med farliga kemikalier.
  • Verksamhetsutövaren ska ha klara rutiner för informationen vid farliga situationer, för att informationen om faran snabbt och säkert ska spridas till alla som befinner sig på området.
  • Det ska vara klart vem som ansvarar för att fatta beslut om att köra ner processen på grund av farliga förhållanden, och det ska göras upp instruktioner för detta. Vid anläggningar där risk för storolyckor föreligger ska det vid beslutsfattandet betonas att säkerheten går i första hand.
  • För behandlingen av säkerhetsobservationer ska det finnas ett klart uppföljningssystem som motiverar personalen att göra säkerhetsobservationer.

 

Olycksutredningsrapport (pdf, på finska)

Accimap-schema (pdf, på finska)

 

Tukes övervakar omfattande industriell hantering och upplagring av farliga kemikalier samt gruvsäkerheten i Finland.  Tukes har även många andra uppgifter.

 

Mer information: 

Direktören för anläggnings- och gruvövervakningsenheten Päivi Rantakoski,

tfn 010 6052 359

Utredningsgruppens ordförande, överinspektör Heikki Penttinen tfn 010 6052 413

e-post: fornamn.efternamn@tukes.fi

 

Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) skyddar människor, egendom och miljö mot säkerhetsrisker. Tukes främjar teknisk säkerhet och överensstämmelse med kraven samt konsument- och kemikaliesäkerhet inom många områden. Tukes övervakar produkter, tjänster och produktionssystem inom sina verksamhetsområden och genomför lagstiftningen i samband med dem. Tukes har cirka 200 anställda och huvudverksamhetsställena finns i Helsingfors, Tammerfors och Rovaniemi.

Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) främjar säkerheten och tillförlitligheten för produkter, tjänster och industriell verksamhet. Vårt mål är ett ansvarskännande, tryggt och konkurrenskraftigt Finland.

 

Vi vill vara en trygghetsskapare – förbättra och underlätta säkra handlingssätt i samhället.