Onnettomuustutkinta toi esiin puutteita Talvivaara Sotkamo Oy:n prosessiturvallisuuden hallinnassa

19.6.2012 Lehdistötiedote

Talvivaara Sotkamo Oy:n tehdasalueella tapahtuneen työntekijän kuolemaan johtaneen onnettomuuden todennäköinen tekninen syy on esineutraloinnin varastosäiliöön pumpatun kalkkikivilietteen aiheuttama reaktio, jonka seurauksena hiilidioksidia ja rikkivetyä pääsi purkautumaan tehdasalueelle. Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) juuri valmistuneessa onnettomuustutkinnassa havaittiin useita turvallisuuspuutteita.

 

Yksi Talvivaara Sotkamo Oy:n työntekijä kuoli tehdasalueen pihalla tehdessään näytekierrosta 15.3.2012. Kuolinsyyksi todettiin korkeat rikkivetypitoisuudet. Tutkinnassa selvisi, että onnettomuuspäivän aamuna kalkkikivilietelinjan venttiili oli jäänyt tehdashallissa auki. Auki jääneestä venttiilistä lattialle valunut liete päätyi lattiakaivoon, josta automaattikäynnisteinen pumppu pumppasi lietteen edelleen ulkona sijaitsevaan esineutraloinnin varastosäiliöön. Varastosäiliöliuoksen ja kalkkikivilietteen reaktio tuotti suuren määrän hiilidioksidia, joka säiliöstä purkautuessaan aiheutti myös säiliön kaasutilassa olleen rikkivedyn purkautumisen ulos. Tyynessä säässä rikkivetypitoisuudet pysyivät korkealla, ja ilman hengityssuojainta ja kaasumittaria näytekierrosta tehnyt työntekijä menehtyi. Kalkkikivilietteen pumppaamista lattiakaivosta varastosäiliöön ei ollut riskien arvioinneissa tunnistettu vaaratekijäksi.

 

Tutkintaryhmä kiinnitti tutkinnassa huomiota myös muihin päästölähteisiin, joiden vuoksi työntekijät olivat mitanneet alueella kohonneita rikkivetypitoisuuksia jo aiemmin. Lisäksi prosessilaitteiston kunnossapidossa ja suunnittelussa todettiin puutteita. Organisaation vaaratilanteiden käsittely ja niistä tiedottaminen eivät olleet riittävällä tasolla. Useille tutkinnassa todetuille puutteille on tehty jo korjaavia toimenpiteitä.

 

Tukes velvoitti Talvivaara Sotkamo Oy:n tekemään korjaavia toimenpiteitä ennen toiminnan uudelleen käynnistämistä huoltoseisokin jälkeen jo huhtikuussa pian onnettomuuden jälkeen.

 

Tutkijaryhmä esittää seuraavia toimenpiteitä vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi:

 

Prosessiturvallisuusriskit ja niiden hallinta

  • Prosessiturvallisuuden merkitys tulee ymmärtää, sillä se on ydinasia onnettomuuksien ehkäisyssä ja häiriöttömässä tuotannossa.
  • Uuden tekniikan riskit tulee tunnistaa etukäteen käyttäen parasta mahdollista asiantuntemusta ja systemaattista riskien arviointia.
  • Prosessisuunnittelijat sekä käyttö- ja kunnossapidon henkilöstö tulee ottaa mukaan riskien arviointiin.
  • Turvallisuuskriittisten laitteiden kunnossapidon tulee olla ennakkohuollon piirissä.
  • Käyttöhäiriöiden turvallisuusmerkitys on arvioitava ja käyttöhäiriöiden syiden selvittämiseen on paneuduttava.

 

Turvallisuusvastuut ja tiedonkulku

  • Johdon kanta turvallisuusasioihin tulee olla selkeä. Ohjeistuksen lisäksi valvonta, työtekijöiden kuuntelu ja esikuvana toimiminen on tärkeää. Johdon tulee osallistua turvallisuuden kannalta merkittävien asioiden käsittelyyn.
  • Turvallisuusvastuuta ei saa eriyttää käyttöorganisaatiosta. Prosessiturvallisuuden kehittäminen edellyttää tuotantotekniikan ja vaarallisiin kemikaaleihin liittyvien vaarojen tuntemusta.
  • Toiminnanharjoittajalla tulee olla selkeä tiedotusmenettely vaaratilanteiden varalle, jotta tieto vaarasta kulkee nopeasti ja varmasti kaikille alueella oleville.
  • Päätöksenteko prosessin alasajosta vaarallisten olosuhteiden johdosta tulee vastuuttaa ja ohjeistaa. Suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa tulee korostaa turvallisuuden ensisijaisuutta päätöksenteossa.
  • Turvallisuushavaintojen käsittelylle tulee olla seurantamenettely, joka motivoi työntekijät tekemään turvallisuushavaintoja.

 

Onnettomuustutkintaraportti (pdf)

Accimap-kaavio (pdf)

 

Tukes valvoo vaarallisten kemikaalien laajamittaista teollista käsittelyä ja varastointia sekä kaivosturvallisuutta Suomessa. Tukesilla on myös monia muita tehtäviä.

 

Lisätietoja:

Laitos- ja kaivosvalvontayksikön johtaja Päivi Rantakoski, puh. 010 6052 359

Tutkintaryhmän puheenjohtaja, ylitarkastaja Heikki Penttinen puh. 010 6052 413

etunimi.sukunimi@tukes.fi

 

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) suojelee ihmisiä, omaisuutta ja ympäristöä turvallisuusriskeiltä. Tukes edistää monialaisesti teknistä turvallisuutta ja vaatimustenmukaisuutta sekä kuluttaja- ja kemikaaliturvallisuutta. Tukes valvoo toimialojensa tuotteita, palveluita ja tuotantojärjestelmiä ja toimeenpanee niihin liittyvää lainsäädäntöä. Tukesissa työskentelee noin 200 henkilöä, päätoimipaikat ovat Helsinki, Tampere ja Rovaniemi.

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) edistää tuotteiden, palveluiden ja teollisen toiminnan turvallisuutta ja luotettavuutta. Tavoitteenamme on vastuullinen, turvallinen ja kilpailukykyinen Suomi.

 

Haluamme olla suojan tuoja – turvallisten toimintatapojen edistäjä ja mahdollistaja.